KOP DESA

SURAT KETERANGAN

Nomor : ........... / .......... / IV / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa ........................... menerangkan bahwa : ----------------

Nama                           : ..............................................

Jenis Kelamin              : ..............................................

Tempat, tanggal lahir  : ...............................................

Pekerjaan                     : ..............................................

Status Perkawinan       : ..............................................

Kwarganegaraan          : .............................................

Alamat                         : .............................................

• Bahwa nama tersebut diatas benar penduduk di Desa ..........................Kecamatan ...................... Kabupaten .........................Provinsi ......................
• Nama tersebut diatas benar bertempat tinggal di Dusun ........................ Desa ........................ Kecamatan ...........................Kabupaten ............................Provinsi ..................................
• Surat keterangan ini dibuat sesuai laporan dari orang yang bersangkutan dan Rt. setempat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : ...............................

Pada Tanggal   : ...............................

Kepala Desa ....................................

...........................................................